Introducere

În 2015, un grup format din nouă cardiologi veterinari și șapte nefrologi veterinari din Europa și America de Nord a publicat o declarație de consens referitoare la definiția, fiziopatologia, diagnosticul și tratamentul câinilor și pisicilor care suferă de așa-numitele „tulburări cardiorenale” (cardiorenal dysorders (CvRD)) (5).

Pentru atingerea acestui scop, s-a utilizat metodologia formală Delphi, cu scopul de a defini/dezvolta un consens și de a crea ghiduri adecvate.

În medicina umană, termenul „sindrom cardiorenal” (SCR / CRS (Cardiorenal syndrome) este utilizat frecvent. Acest fenomen este definit ca: „afecțiuni ale inimii și rinichilor, în care disfuncția acută sau cronică a unui organ poate cauza disfuncție acută sau cronică a celuilalt” (5).

CRS a fost împărțit în cinci tipuri (Tabelul 1). Această clasificare a fost luată în considerare la dezvoltarea clasificării CvRD pentru câini și pisici.

Obiectivele principale ale grupului de experți au fost:

  • definirea CRS la câini și pisici,
  • dezvoltarea de recomandări pentru testarea și evaluarea diagnostică a CRS,
  • furnizarea de linii generale pentru tratamentul pacienților cu CRS, cu accent pe interacțiunea dintre sistemul cardiovascular și rinichi,
  • creșterea nivelului de conștientizare privind CRS ca boală importantă în medicina veterinară, care necesită studii suplimentare.

La început, grupul de consens a decis să utilizeze termenul „tulburări cardiovascular–renale (CvRD)”, pentru a sublinia relația dintre întregul sistem cardiovascular și rinichi, precum și datorită faptului că, bazându-se pe experiența în boli cardiovasculare și renale, semnele clinice ale CvRD la câini și pisici variază considerabil între indivizi și specii, ceea ce exclude posibilitatea clasificării lor ca un sindrom clinic unic (3,4,5).

Experții au ajuns la un consens privind definiția tulburărilor cardiorenale, definite ca: deteriorare structurală și/sau funcțională a rinichilor și/sau a sistemului cardiovascular indusă de boli, toxine sau medicamente, ducând la perturbarea interacțiunilor normale dintre aceste sisteme, cu afectarea permanentă a unuia sau ambelor.

Aceste tulburări au fost împărțite în trei subgrupe:

  • CvRDH – disfuncție renală rezultată dintr-o boală a sistemului cardiovascular
  • CvRDK – disfuncție cardiovasculară secundară bolii renale
  • CvRDO – afectarea ambelor sisteme din cauza unei boli primare comune, medicamente, toxine etc.

Pe baza imagisticii clinice, fiecare categorie poate fi împărțită în forme stabile (S) sau instabile (U).

Diagnosticul CvRD

Diagnosticul CvRD necesită corelarea datelor provenite din multiple surse, inclusiv teste suplimentare. Testele de sânge și urină, măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale, radiografia și ecografia sunt instrumente diagnostice de rutină utilizate pentru detectarea bolilor renale și cardiovasculare.

Biomarkerii joacă un rol important în diagnosticul CvRD. În medicina veterinară, biomarkerii reprezintă substanțe măsurabile în sânge sau urină, care reflectă severitatea procesului patologic. Ei pot fi utilizați pentru evaluarea riscului, prognosticului și pentru ghidarea tratamentului (Tabelul 3).

Unii biomarkeri sunt deja utilizați de ani de zile, însă alții sunt relativ noi și disponibili doar în anumite laboratoare. Printre cei din urmă, determinarea NGAL pare deosebit de promițătoare. O concentrație serică NGAL ≥ 16 ng/ml are o sensibilitate de 90,9% și o specificitate de 90% pentru predicția dezvoltării CvRD la câinii cu boală cardiacă (2).

Podocituria (prezența podocitelor în urină) și raportul podocină/creatinină urinară sunt, de asemenea, markeri interesanți (8), dar necesită studii suplimentare pentru utilizare clinică de rutină.

Tratamentul CvRD

Tratamentul CvRD este dificil, în principal deoarece terapia bolilor renale implică adesea fluidoterapie și monitorizarea atentă a aportului proteine și fosfor (6).

În contrast, animalele cu insuficiență cardiacă congestivă sunt tratate cu:

  • diuretice (de ansă, economisitoare de potasiu)
  • suplimentare pe bază de proteine (1)

Tratamentul CvRD implică monitorizarea atentă a modificărilor subtile ale funcției renale și cardiace și înțelegerea interacțiunilor fiziopatologice dintre cele două boli.

Scopul principal este tratarea cauzei semnelor clinice, minimizând deteriorarea celuilalt organ.

CvRDH (afectare renală indusă de boala cardiacă)

Marja terapeutică este foarte îngustă, deoarece:

diureticele și inhibitorii ACE (ACE inhibitors / inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) pot afecta funcția renală, dar absența lor poate duce la agravarea insuficienței cardiace și chiar la moarte.

Strategii pentru reducerea riscului de azotemie la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă acută:

  • reducerea dozei totale zilnice de diuretice injectabile
  • utilizarea vasodilatatoarelor i.v. pentru reducerea preîncărcării și postîncărcării
  • utilizarea pimobendanului sau dobutaminei pentru creșterea debitului cardiac și a perfuziei renale
  • limitarea utilizării inhibitorilor ACE în fazele acute

CvRDK (afectare cardiacă secundară bolii renale)

Principiul central: fluidoterapie graduală și atentă, cu fluide cu conținut scăzut de sodiu.

Monitorizarea continuă este esențială:

  • greutate corporală
  • frecvența și efortul respirator
  • tensiune arterială
  • distensie venoasă jugulară
  • apariția ascitei

O frecvență respiratorie în repaus > 40 resp./min poate indica edem pulmonar timpuriu (7).

Terapia de substituție renală (hemodializă, ultrafiltrare) devine o opțiune din ce în ce mai accesibilă, permițând controlul precis al volumului intravascular.

Situațiile severe

Necesită tratament în spital. Ajustarea diureticelor și a lichidelor trebuie făcută cu monitorizarea simultană a:

  • hidratării
  • funcției renale
  • frecvenței respiratorii în repaus

Orice tip de fluid poate induce insuficiență cardiacă congestivă sau hipertensiune dacă este administrat prea rapid sau în volum excesiv.

Concluzie

Tulburările cardiovasculare–renale reprezintă o interacțiune complexă, bidirecțională, între inimă și rinichi. Diagnosticul și tratamentul necesită o abordare atentă, multidisciplinară, care să țină cont de modul în care terapia unui organ îl afectează pe celălalt.